درخواست نوبت
تلفن
: 09104041049
ایمیل
: info@drshahverdi.com
دکتر محمدحسن شاه وردی
متخصص پوست، مو و زیبائی
خانه
ویزیت آنلاین
روتین روزانه
اصول مراقبت از پوست
تماس با ما
کلیدواژه ای بنویسید ...
فیسبوک
لینکدین
instagram
خانه
ویزیت آنلاین
روتین روزانه
اصول مراقبت از پوست
تماس با ما
فیسبوک
لینکدین
instagram
کپی رایت © 2025
تاریخچه
صفحه اصلی
تاریخچه
بیماران
ثبت بیماران
نام و نام خانوادگی:
(ضروری)
جنس:
(ضروری)
مرد
زن
تاهل:
(ضروری)
متاهل
مجرد
قصد فرزند آوری:
(ضروری)
ندارم
باردارم(جنس زن)
1 تا 6 ماه دیگر
1 تا 3 سال دیگر
بیش از 3 سال دیگر
سن:
(ضروری)
بیمه:
تامین اجتماعی
سلامت
نیروهای مسلح
آزاد (بدون بیمه)
نوع بیمه را مشخص کنید.
کد ملی:
(ضروری)
شرح حال کامل (بیماری یا شکایت حال حضر شما):
(ضروری)
مشکل شما از چه زمانی شروع شده است؟ چه مواردی سبب تشدید یا تخفیف آن میشود؟ کدام نواحی بدن درگیر (مبتلا) است؟ بجز شکایت اصلی، آیا بیماری پوست، مو یا ناخن دارید؟
داروها ( لطفا مشخص کنید کدام را در حال حاضر و کدام را پیش ازین مصرف می کرده اید. همچنین تاثیر یا عدم تاثیر آن را ذکر کنید)
شهر محل زندگی:
تلفن همراه:
(ضروری)
عکس
فرمت قابل قبول فایل: jpg, jpeg, png, gif.
خانه
تماس
ارتباط با ما
