درخواست نوبت
تلفن
: 09104041049
ایمیل
: info@drshahverdi.com
دکتر محمدحسن شاه وردی
متخصص پوست، مو و زیبائی
خانه
ویزیت آنلاین
روتین روزانه
اصول مراقبت از پوست
تماس با ما
کلیدواژه ای بنویسید ...
فیسبوک
لینکدین
instagram
خانه
ویزیت آنلاین
روتین روزانه
اصول مراقبت از پوست
تماس با ما
کپی رایت © 2025
ویزیت آنلاین
صفحه اصلی
ویزیت آنلاین
مشخصات
لطفا مشخصات را به صورت کامل وارد کنید:
نام و نام خانوادگی:
(ضروری)
جنس:
(ضروری)
مرد
زن
تاهل:
(ضروری)
متاهل
مجرد
قصد فرزند آوری:
(ضروری)
ندارم
باردارم(جنس زن)
1 تا 6 ماه دیگر
1 تا 3 سال دیگر
بیش از 3 سال دیگر
سابقه خانوادگی سرطان سینه و تخمدان:
(ضروری)
خیر
بله (سینه)
بله (تخمدان)
آیا در فامیل خود فردی مبتلا به سرطان سینه یا تخمدان دارید؟
چه نسبتی با فرد (افراد) مذکور دارید؟
(ضروری)
سن:
(ضروری)
قد:
به سانتی متر
وزن:
به کیلوگرم
بیمه:
تامین اجتماعی
سلامت
نیروهای مسلح
آزاد (بدون بیمه)
نوع بیمه را مشخص کنید.
کد ملی:
(ضروری)
شرح حال کامل (بیماری یا شکایت حال حاضر شما):
(ضروری)
مشکل شما از چه زمانی شروع شده است؟ چه مواردی سبب تشدید یا تخفیف آن میشود؟ کدام نواحی بدن درگیر (مبتلا) است؟ بجز شکایت اصلی، آیا بیماری پوست، مو یا ناخن دارید؟
بیماری زمینه ای:
بجز مشکل کنونی، در حال حاضر یا پیش ازین مبتلا به چه بیماریهایی بوده اید؟؟
داروها ( لطفا مشخص کنید کدام را در حال حاضر و کدام را پیش ازین مصرف می کرده اید. همچنین تاثیر یا عدم تاثیر آن را ذکر کنید)
شهر محل زندگی:
تلفن همراه:
(ضروری)
خانه
تماس
ارتباط با ما